问:新政策与原来新农合的重大疾病保障政策如何衔接?

  李军:我是德州市人社局社保中心医疗保险处李军,下面我来回答一下这个问题。考虑到去年我市已开展新农合重大疾病医疗保险,为搞好新旧政策的衔接,确保制度平稳过渡,2014年,我市对农村居民和城镇居民患原新农合规定的20类重大疾病发生的医疗费用,单独进行补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。20类重大疾病中,血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊,终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗,诊疗标准参照卫生部门的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部门的临床路径执行。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿,但按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元补偿。为进一步增强大病保险制度的公平性,我市确定,自2015年起,居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策,统一按医疗费用额度进行补偿。

  问:居民大病保险如何结算?

  李军:为了更便捷地方便参保居民大病医疗费用补偿,居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用均由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,大病保险医疗费用出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民只需负担个人费用后就可办理出院。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核补偿。参保居民办理大病保险补偿需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行,无须提供其他材料,这样可以避免群众少跑腿,在费用报销方面减少一些麻烦,缩短补偿时间表,提高工作效率。

  问:对这项工作的承办方式是怎么规定的?

  王冰:我是中国人民财产保险股份有限公司德州分公司总经理助理王冰。下面我来回答一下这个问题。居民大病保险实行省级统筹,全省统一政策,统一招标,由选定的商业保险机构负责承办。根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定,2014年,省人力资源社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同,按照合同规定,2014年,德州市居民大病保险由我们公司即中国人民财产保险股份有限公司德州分公司承办,我们在各县(市、区)设立了经办服务机构,配备了必要的工作人员,主动与医疗保险经办机构配合实现对参保人员的一站式服务。同时,我们在市财政局、人社局认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户,实行专账管理、独立核算,以确保资金安全,保证偿付能力。

  问:承办机构有哪些责任?

  李宗忠:我是德州人社局医疗生育科李宗忠。下面我来回答一下这个问题。根据省人社厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司签订的合同规定,市人社局与中国人民财产保险股份有限公司德州分公司签定了2014年大病保险承办协议,明确了筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏控制与处理、信息交换与保护、业务协作、考核办法、监督管理、违约责任等内容。协议要求,商业保险机构要按照市人社局信息化建设的有关标准和要求,建立和完善居民大病保险信息系统,与相应的人力资源社会保障部门信息系统搞好对接,与定点医疗机构互联互通。同时严格信息管理,对参保人员的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。商业保险机构每季度要将全市居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送当地人社部门。还要定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示,接受社会监督,协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。

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